Baza wiedzy

Tiki nerwowe u dzieci w praktyce neurologa – obraz kliniczny, etiologia, postępowanie

Tiki nerwowe stanowią jedno z najczęstszych zaburzeń ruchowych wieku dziecięcego, będąc istotnym wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym w praktyce neurologa. Charakteryzują się występowaniem gwałtownych, szybkich, nawracających i nierytmicznych ruchów (tiki ruchowe) lub wokalizacji (tiki głosowe) o zmiennym nasileniu i częstości, pojawiających się w seriach. Zaburzenia tikowe klasyfikowane są jako zaburzenia hiperkinetyczne, wynikające z nieprawidłowej czynności układu pozapiramidowego.

Epidemiologia tików nerwowych u dzieci

Tiki nerwowe u dzieci występują u około 25% dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. W populacji dzieci w wieku 5-10 lat tiki dotyczą około 20% z nich. Częstość występowania poszczególnych typów tików jest zróżnicowana:

• tiki przejściowe: 4-25% populacji dziecięcej,
• tiki przewlekłe: 0,1-0,3%,
• zespół Gillesa de la Tourette'a (GTS): około 0,6%.

Zaburzenia tikowe występują znacznie częściej u chłopców niż u dziewcząt (stosunek 2-4:1) i często mają charakter rodzinny. Najcięższą postacią tików jest zespół Gillesa de la Tourette'a, w którym tiki osiągają największe nasilenie między 10. a 12. rokiem życia, a następnie stopniowo osłabiają się w okresie młodzieńczym.

Klasyfikacja zaburzeń tikowych

Według klasyfikacji DSM-5, do zaburzeń tikowych zaliczamy:

1. Zespół Gillesa de Tourette'a (GTS):
   • liczne tiki ruchowe oraz co najmniej jeden tik głosowy,
   • tiki występujące wiele razy w ciągu dnia przez okres dłuższy niż 12 miesięcy,
   • początek przed 18. rokiem życia.
2. Zespół przewlekłych tików ruchowych lub głosowych:
   • pojedyncze lub liczne tiki ruchowe lub głosowe (ale nie jedne i drugie),
   • tiki występujące przez okres dłuższy niż 12 miesięcy,
3. Zespół tików przemijających:
   • pojedyncze lub liczne tiki ruchowe lub/i głosowe,
   • tiki występujące przez co najmniej 4 tygodnie, ale nie dłużej niż 12 miesięcy.
4. Niesklasyfikowane zespoły tików
5. Inne sklasyfikowane zespoły tików

Obraz kliniczny tików nerwowych u dzieci

Charakterystyczną cechą tików są poprzedzające je objawy czuciowe (mrowienie, drętwienie, swędzenie skóry, uczucie ucisku, napięcia), które nie występują u małych dzieci przed 10. rokiem życia. Istotną cechą tików jest zdolność do ich czasowego powstrzymania, co wiąże się z narastającym uczuciem niepokoju. Ta właściwość sprawia, że tiki często są odbierane jako zachowania celowe, zwłaszcza u dzieci po 12. roku życia.

Tiki charakteryzują się zmiennością nasilenia, liczby i rodzaju w czasie. Czynniki nasilające tiki to: stres, emocje, podekscytowanie, zmęczenie, choroba oraz rozmowy o tikach. Czynniki zmniejszające ich nasilenie obejmują: sen, koncentrację, koordynację ruchową, wysiłek fizyczny oraz relaks.

Rodzaje tików

• Tiki ruchowe proste
  Wywołane skurczem pojedynczego mięśnia, dzielą się na kloniczne (gwałtowne i krótkie) oraz toniczne (izometryczny skurcz mięśnia). Przykłady: mrużenie powiek, wzruszanie ramionami, potrząsanie głową, marszczenie czoła.
• Tiki głosowe proste
  Dźwięki nieartykułowane: chrząkanie, pociąganie nosem, pokrzykiwanie, gwizdanie, wąchanie przedmiotów, mlaskanie, cmokanie.
• Tiki ruchowe złożone
  Angażują wiele grup mięśniowych: dotykanie przedmiotów, poklepywanie, podskakiwanie, kucanie, kopanie, wykonywanie obscenicznych gestów (kopropraksja), naśladowanie ruchów innych osób (echopraksja).
• Tiki głosowe złożone
  Koprolalia (przeklinanie), echolalia (powtarzanie zasłyszanych sylab), palilalia (powtarzanie swoich wypowiedzi).
• Inne rodzaje tików:
  • Tiki dystoniczne: prowadzą do przyjęcia krótkotrwałej, wymuszonej pozycji,
  • Tiki wyzwalane bodźcem: pojawiają się w odpowiedzi na bodziec zewnętrzny lub wewnętrzny,
  • Tiki fantomowe: odczuwanie mrowienia wewnątrz innych ludzi lub przedmiotów,
  • Tiki blokujące: powodują nagłe przerwanie czynności lub zatrzymanie mowy,
  • Tiki mentalne: pojawiają się wyłącznie w myślach chorego.

Specyfika tików w różnych grupach wiekowych

Tiki u dzieci w wieku przedszkolnym
U dzieci w wieku przedszkolnym tiki mają zazwyczaj charakter prosty, najczęściej dotyczą twarzy (mruganie, marszczenie nosa). Rzadko występują poprzedzające objawy czuciowe. Dzieci w tym wieku zwykle nie są świadome swoich tików i nie potrafią ich kontrolować. Tiki często mają charakter przejściowy i ustępują samoistnie.

Tiki u dzieci w wieku szkolnym
W wieku szkolnym tiki stają się bardziej złożone, mogą obejmować więcej grup mięśniowych. Pojawiają się tiki głosowe, początkowo proste, a z czasem mogą ewoluować do złożonych. Dzieci zaczynają być świadome swoich tików, co może prowadzić do problemów psychospołecznych. W tej grupie wiekowej tiki osiągają największe nasilenie, szczególnie między 10. a 12. rokiem życia.

Etiologia tików nerwowych

Przyczyna występowania zaburzeń tikowych nie została dotychczas w pełni poznana. Wyróżnia się kilka głównych czynników:

1. Czynniki genetyczne – odgrywają najważniejszą rolę w patogenezie tików. Zgodność zachorowania u bliźniąt monozygotycznych wynosi 50-77%, a u bliźniąt dwujajowych 10-23%.
2. Czynniki neurobiologiczne – zaburzenia w produkcji neuroprzekaźników (dopaminy, noradrenaliny, serotoniny, opiatów endogennych) oraz nadwrażliwość receptora D2. Badania wskazują na dysfunkcję jąder podstawy i kory przedczołowej.
3. Czynniki środowiskowo-psychologiczne – zanieczyszczenie środowiska, błędy wychowawcze, ostry i przewlekły stres – czynniki te raczej nasilają objawy niż powodują tiki.

Diagnostyka różnicowa tików nerwowych

W diagnostyce różnicowej tików nerwowych u dzieci należy uwzględnić:

1. Ruchy mimowolne
   Dystonia, mioklonia, pląsawica – w przeciwieństwie do tików są bardziej stałe, o utrwalonym wzorcu ruchowym.
2. Stereotypie ruchowe
   Pojawiają się wcześniej niż tiki (przed 2. r.ż.), są bardziej stałe, rytmiczne i dłuższe.
3. Kompulsje
   Zachowania wykonywane według sztywnych zasad w odpowiedzi na obsesje.
4. Inne stany
   Czynności nawykowe, manieryzmy, padaczka.

Postępowanie i leczenie tików nerwowych u dzieci

Postępowanie w przypadku tików nerwowych u dzieci powinno być zindywidualizowane. Tiki łagodne nie wymagają leczenia. Kluczowe elementy postępowania:

1. Edukacja pacjenta i rodziny.
2. Terapia behawioralna.
3. Leczenie farmakologiczne (w przypadkach umiarkowanych i ciężkich).
4. Leczenie neurochirurgiczne (w wybranych, ciężkich przypadkach).

Edukacja i wsparcie psychologiczne

Edukacja obejmuje wyjaśnienie natury zaburzenia, jego przebiegu oraz czynników nasilających i łagodzących objawy. Wsparcie psychologiczne koncentruje się na radzeniu sobie z konsekwencjami psychospołecznymi tików.

Terapia behawioralna

Skuteczne metody leczenia tików u dzieci:

• trening odwracania nawyku (HRT) – rozpoznawanie objawów czuciowych i wykonywanie konkurencyjnej odpowiedzi,
• ekspozycja z powstrzymaniem reakcji (ERP) – celowe powstrzymywanie tików,
• techniki relaksacyjne – redukcja napięcia i stresu.

Leczenie farmakologiczne

Wskazane w przypadkach umiarkowanych i ciężkich tików:

• leki pierwszego wyboru,
• w tikach umiarkowanych: klonidyna i topiramat,
• w tikach ciężkich: rysperydon.

Inne leki stosowane w leczeniu tików u dzieci

• Neuroleptyki: haloperidol (jedyny lek zarejestrowany w Polsce), pimozyd, tiaprid,
• leki przeciwpadaczkowe: topiramat, lewetiracetam,
• agoniści receptorów alfa-2-adrenergicznych: klonidyna, guanfacyna,
• toksyna botulinowa: w przypadku izolowanych tików ruchowych.

Rokowanie

Rokowanie w zaburzeniach tikowych jest zazwyczaj korzystne. U większości pacjentów obserwuje się poprawę lub ustąpienie objawów w okresie dojrzewania. Czynniki prognostyczne:

• wiek wystąpienia pierwszych objawów – wcześniejszy początek wiąże się z lepszym rokowaniem,
• nasilenie objawów – łagodniejsze objawy szybciej ustępują,
• współwystępowanie innych zaburzeń – obecność ADHD, OCD czy zaburzeń lękowych może pogarszać rokowanie.

Podsumowanie

Tiki nerwowe u dzieci stanowią częsty problem w praktyce neurologa dziecięcego. Ich złożona etiopatogeneza, zróżnicowany obraz kliniczny oraz zmienność objawów wymagają kompleksowego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego. Kluczowe znaczenie ma właściwa diagnostyka różnicowa oraz indywidualizacja postępowania terapeutycznego.

Edukacja pacjenta i jego rodziny, wsparcie psychologiczne, terapia behawioralna oraz leczenie farmakologiczne stanowią podstawowe elementy postępowania w tikach nerwowych u dzieci. U większości pacjentów obserwuje się znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie objawów w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.

Piśmiennictwo

• Janik P. Obraz kliniczny i leczenie tików. Neurologia po Dyplomie. 2013; 8(4): 6-13.
• Chrościńska-Krawczyk M. Tiki u dzieci. Forum Pediatrii Praktycznej. 2019 https://forumpediatrii.pl/artykul/tiki-u-dzieci.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th ed. 2013.
• Pringsheim T, et al. Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology. 2019; 92(19): 896-906.
• Ganos C, Martino D. Tics and Tourette syndrome. Neurol Clin. 2015; 33(1): 115-136.
• Głukowska-Sobol, Terapia tików u dziecka z niepełnosprawnościami. Studium przypadku. Terapia Specjalna. 2022 https://terapiaspecjalna.pl/artykul/terapia-tikow-u-dziecka-z-niepelnosprawnosciami-studium-przypadku.