Baza wiedzy
Cytomegalia u dzieci – neurologiczne objawy wrodzonego zakażenia CMV
Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii (wCMV) dotyczy 0,3–2,5% noworodków i stanowi najczęstszą infekcję wewnątrzmaciczną. HCMV, należący do rodziny Herpesviridae, powszechnie występuje w populacji ludzkiej – seroprewalencja globalnie sięga 100%, szczególnie w krajach o niższym statusie socjoekonomicznym.Choć zakażenie u osób immunokompetentnych zwykle przebiega bezobjawowo, w ciąży może prowadzić do poważnych następstw. Transmisja wirusa możliwa jest przezłożyskowo, okołoporodowo oraz podczas karmienia piersią. Ze względu na potencjalne skutki dla zdrowia dziecka, rozpoznanie, profilaktyka i nadzór nad zakażeniem CMV w ciąży powinny być istotnym elementem praktyki klinicznej.
Cytomegalia u dzieci – drogi zakażenia matki
Do transmisji wirusa dochodzi na drodze kontaktu z:
- zakażoną krwią,
- wydzielinami (ślina, łzy, mleko kobiece, wydzielina dróg rodnych, nasienie),
- wydalinami (mocz, kał).
Zakażenie pierwotne, reaktywacja latentnej infekcji oraz reinfekcja różnymi szczepami CMV są możliwe i odgrywają istotną rolę w etiopatogenezie zakażeń wrodzonych.
Główne źródła zakażenia cytomegalią
U kobiet ciężarnych podstawowym źródłem zakażenia są małe dzieci, zwłaszcza w wieku 1–4 lat, które przechodzą infekcję pierwotną bezobjawowo, ale wydalają wirusa w dużych ilościach, głównie z moczem i śliną. Dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli wykazują istotnie wyższy odsetek aktywnego zakażenia CMV, ze względu na intensywny kontakt fizyczny, współdzielenie zabawek i niestosowanie zasad higieny. Wiruria może się utrzymywać nawet do 42 miesięcy po zakażeniu pierwotnym.
Udowodniono, że aż 30% matek zostaje zakażonych przez własne dzieci, a roczna serokonwersja wśród kobiet pierwotnie seronegatywnych, których dzieci uczęszczają do przedszkola, sięga 50%. Zakażenia te stanowią istotne ryzyko transmisji wertykalnej i rozwoju cytomegalii wrodzonej, szczególnie przy zakażeniu pierwotnym w I trymestrze ciąży.
Zakażenie drogą seksualną i inne źródła
HCMV może być również przenoszony drogą płciową – poprzez kontakt ze śliną, wydzieliną pochwową i nasieniem. Z tego względu u kobiet ciężarnych zaleca się ograniczenie liczby partnerów seksualnych oraz stosowanie prezerwatyw w przypadku nowych relacji. Zakażenie od stałego partnera jest rzadkie, ponieważ najczęściej oboje mają już wspólny status serologiczny.
Zakażenie dorosłych drogą kropelkową czy kontaktową (np. poprzez pocałunki lub wspólne korzystanie z przyborów toaletowych) także stanowi potencjalne źródło transmisji.
Cytomegalia u dziecka – objawy
Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii (wCMV) u noworodków w około 85–90% przebiega bezobjawowo. U pozostałych 10–15% dzieci manifestuje się wielosystemowa klinika choroby, obejmująca zarówno objawy somatyczne, jak i neurologiczne.
Objawy kliniczne:
- Hipotrofia wewnątrzmaciczna
- Hepatosplenomegalia
- Przedłużająca się żółtaczka cholestatyczna
- Małopłytkowość i neutropenia
- Osutka krwotoczna, wybroczyny skórne
- Hipertransaminazemia
- Anemia hemolityczna
Objawy neurologiczne:
- Małogłowie – jedno z najczęstszych i najbardziej charakterystycznych objawów, związane z zahamowaniem wzrostu mózgu.
- Zwapnienia wewnątrzczaszkowe, zwłaszcza okołokomorowe, widoczne w badaniach obrazowych (TK, MRI), wskazujące na uszkodzenia strukturalne mózgu.
- Zaburzenia napięcia mięśniowego – hipotonia lub spastyczność, często objawiające się nieprawidłowym napięciem mięśniowym.
- Drgawki i padaczka – u części dzieci rozwijają się napady padaczkowe, które mogą być trudne do kontrolowania.
- Opóźnienie rozwoju psychoruchowego i umysłowego – zaburzenia w zakresie motoryki, mowy i funkcji poznawczych są częstym długoterminowym następstwem wCMV.
- Neuroobrazowanie – często obecne są zmiany takie jak poszerzenie komór bocznych, przejaśnienia substancji białej, dysplazja kory mózgowej oraz cechy zaniku mózgu, świadczące o destrukcyjnych procesach neurologicznych.
Objawy okulistyczne:
- Retinitis i zapalenie naczyniówki
- Krwotoki śródsiatkówkowe
- Małoocze, zaćma wrodzona
- Zmiany barwnikowe siatkówki
- Zanik nerwu wzrokowego (w cięższych przypadkach)
Objawy audiologiczne:
- Niedosłuch neurosensoryczny (SNHL), który może być jedno- lub obustronny
- Często o przebiegu postępującym i/lub z późnym początkiem (do 5.–7. roku życia)
- U około 50% noworodków z wCMV wykrywa się niedosłuch w badaniach przesiewowych
Dzieci bezobjawowe w okresie noworodkowym nadal narażone są na rozwój powikłań, głównie audiologicznych i neurozwojowych (5–15% przypadków). W postaci objawowej ryzyko trwałych następstw, takich jak niedosłuch, opóźnienie rozwoju czy padaczka, sięga nawet 90%.
Ze względu na potencjalnie ciężki przebieg i ryzyko powikłań, dzieci z objawową postacią wCMV, zwłaszcza z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, retinitis lub niedosłuchem, powinny być kwalifikowane do leczenia przeciwwirusowego (gancyklowir, walgancyklowir). Wczesna diagnostyka i terapia wpływają korzystnie na rokowanie neurologiczne i sensoryczne.
Cytomegalia u dziecka – diagnostyka
Diagnostyka zakażenia u ciężarnych stanowi istotne wyzwanie kliniczne, zarówno ze względu na trudności interpretacyjne wyników serologicznych, jak i brak skutecznych metod leczenia przyczynowego zakażenia wrodzonego. Kluczową przesłanką do rozpoczęcia diagnostyki są objawy sugerujące zakażenie pierwotne u matki (np. objawy grypopodobne, limfadenopatia, zmęczenie, gorączka) oraz nieprawidłowości w obrazie ultrasonograficznym płodu, mogące sugerować zakażenie wrodzone.
Podejrzenie zakażenia płodu uzasadnione jest w przypadku dodatnich wyników serologii matczynej, zwłaszcza przy niskiej awidności IgG, współistniejących z nieprawidłowościami w badaniu ultrasonograficznym, takimi jak:
- hepatosplenomegalia,
- hipotrofia,
- wodogłowie,
- zwapnienia wewnątrzczaszkowe,
- poszerzenie komór mózgu,
- obecność torbieli splotu naczyniówkowego.
W sytuacjach wątpliwych wykonuje się diagnostyczną amniopunkcję i ocenę obecności DNA CMV w płynie owodniowym metodą PCR. Optymalny czas pobrania to ≥6 tygodni od rozpoznania zakażenia u matki, ale nie wcześniej niż 21. tydzień ciąży, co związane jest z rozpoczęciem aktywnej diurezy płodu.
- Stwierdzenie >103 kopii/ml DNA HCMV w płynie owodniowym jest dowodem zakażenia płodu.
- Wynik ujemny nie wyklucza zakażenia wewnątrzmacicznego.
Z uwagi na ryzyko powikłań inwazyjnych oraz brak uznanych terapii przyczynowych, wykonanie amniopunkcji powinno być poprzedzone kompleksową oceną kliniczną, a decyzja podjęta indywidualnie. Leki przeciwwirusowe (np. walgancyklowir) czy immunoterapia (podawanie swoistych immunoglobulin) u kobiet w ciąży z pierwotnym zakażeniem CMV pozostają w fazie badań klinicznych i nie stanowią standardu postępowania.
Cytomegalia: igG dodatni, igM ujemny
Podstawowym narzędziem są oznaczenia swoistych przeciwciał IgG i IgM przeciwko HCMV. W przypadku kobiet seronegatywnych, wykonanie testów pod koniec I trymestru umożliwia wykrycie późnej serokonwersji i wczesne podjęcie diagnostyki prenatalnej.
Pewne rozpoznanie zakażenia pierwotnego opiera się na:
- serokonwersji przeciwciał IgG w trakcie ciąży,
- obecności IgM oraz niskiej awidności IgG (największa wartość diagnostyczna <20. tygodnia ciąży; czułość do 100%),
- ≥3–4-krotnego wzrostu miana IgG w badaniach kontrolnych.
Należy podkreślić, że niskie miano IgG przy braku IgM może prowadzić do wyników fałszywie dodatnich, natomiast IgM może utrzymywać się do 9 miesięcy po pierwotnym zakażeniu lub pojawiać się w reaktywacji infekcji latentnej. Sama obecność IgM nie pozwala zatem jednoznacznie rozróżnić zakażenia pierwotnego od wtórnego bez oznaczenia awidności IgG.
Wysoka awidność IgG we wczesnej ciąży praktycznie wyklucza niedawne zakażenie pierwotne. Istotne różnice międzylaboratoryjne i osobnicza zmienność w odpowiedzi humoralnej wymagają, by kolejne oznaczenia były przeprowadzane w tym samym laboratorium.
Cytomegalia w ciąży leczenie – możliwości terapeutyczne i badania kliniczne
Leczenie cytomegalii w ciąży pozostaje istotnym wyzwaniem klinicznym z uwagi na brak zatwierdzonych, jednoznacznie skutecznych i bezpiecznych schematów terapeutycznych. Wśród dostępnych opcji farmakologicznych jedynie walacyklowir uzyskał wiarygodne dane kliniczne potwierdzające jego skuteczność w zapobieganiu wertykalnej transmisji wirusa cytomegalii po pierwotnym zakażeniu ciężarnej.
Walacyklowir
Walacyklowir, L-walinowy ester acyklowiru, jest stosowany w terapii pierwotnej infekcji CMV u kobiet w ciąży w dawce 8 g/dobę. Dane opublikowane w The Lancet wykazały, że terapia ta może redukować ryzyko zakażenia płodu nawet o 71%. Istotnym aspektem jest także redukcja częstości zaburzeń słuchu u dzieci matek leczonych walacyklowirem, co przemawia za jego neuroprotekcyjnym działaniem w przebiegu zakażenia CMV in utero.
W badaniu Jacquemard i wsp. wykazano, że podaż 8 g walacyklowiru dziennie pozwala na uzyskanie terapeutycznych stężeń leku zarówno we krwi ciężarnej, jak i płodu oraz znacząco zmniejsza wiremię w krążeniu płodowym. Nie odnotowano istotnych działań niepożądanych związanych z leczeniem. Z kolei badanie Roxby i wsp. (1 g/d) nie wykazało efektu terapeutycznego, co podkreśla znaczenie odpowiedniego dawkowania.
Pomimo tych danych, walacyklowir nie jest refundowany w Polsce w przypadku leczenia CMV w ciąży, co stanowi istotną barierę dla szerokiego zastosowania terapii. Jednakże istnieje możliwość udziału pacjentek w badaniu klinicznym POL PRENATAL CMV, realizowanym przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie. Projekt ten ocenia skuteczność i bezpieczeństwo terapii walacyklowirem w dawce 4 g/d, mając na celu porównanie tej strategii z dotychczas rekomendowaną dawką 8 g/d pod względem skuteczności prewencji transmisji wertykalnej i tolerancji u ciężarnych.
Immunoterapia – hiperimmunoglobulina (HIG)
Alternatywnym podejściem pozostaje immunoterapia bierna z zastosowaniem hiperimmunoglobuliny anty-CMV (HIG). Preparat pozyskiwany z osocza dawców z wysoką awidnością przeciwciał anty-CMV podawany jest w dawce 200 U/kg kobietom, u których wykryto obecność CMV w płynie owodniowym. Badania prospektywne sugerują zmniejszoną częstość objawowej postaci wrodzonego zakażenia CMV oraz istotną redukcję ryzyka niedosłuchu u noworodków. Niemniej jednak, dostępne dane nie są jeszcze wystarczające do jednoznacznego sformułowania rekomendacji – ograniczenia metodologiczne i niewielka liczebność badanych populacji wymagają dalszych analiz.
Gancyklowir – skuteczność a ryzyko teratogenności
Gancyklowir, syntetyczny analog deoksyguanozyny, wykazuje silniejszą aktywność przeciwko CMV w porównaniu do acyklowiru, jednak jego profil bezpieczeństwa jest mniej korzystny, szczególnie w kontekście embriotoksyczności i możliwego działania teratogennego. Z tego powodu rutynowe stosowanie gancyklowiru w ciąży nie jest obecnie zalecane. Opisano pojedyncze przypadki zastosowania leku w leczeniu cytomegalii u ciężarnych po transplantacji narządów, które zakończyły się korzystnie, zarówno pod względem redukcji wiremii w płynie owodniowym, jak i braku uszkodzeń płodu. Niemniej jednak, są to dane anegdotyczne, wymagające potwierdzenia w dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych.
Acyklowir – niska skuteczność, dobra tolerancja
Acyklowir oraz jego prolek – walacyklowir – wykazują ograniczoną aktywność wobec CMV. Ich zastosowanie w ciąży opiera się przede wszystkim na korzystnym profilu bezpieczeństwa i niskim ryzyku działania teratogennego. W kontekście CMV stosowanie acyklowiru ma jednak wyłącznie marginalne znaczenie terapeutyczne.
Choć walacyklowir jest obecnie jedynym lekiem przeciwwirusowym o potwierdzonej skuteczności w zmniejszaniu ryzyka wertykalnej transmisji CMV w ciąży, jego nierefundowany status ogranicza dostępność tej terapii. Obiecującą alternatywą pozostaje terapia HIG, choć wciąż brakuje wystarczających danych, by włączyć ją do standardów leczenia. Gancyklowir, mimo wysokiej skuteczności, ze względu na toksyczność nie znajduje zastosowania w rutynowej terapii ciężarnych.
Cytomegalia u dzieci – leczenie
Leczenie cytomegalii wrodzonej (cCMV) zarezerwowane jest dla noworodków z objawami klinicznymi, zwłaszcza z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeniami słuchu, zapaleniem siatkówki i naczyniówki, hepatosplenomegalią, małopłytkowością lub cholestazą. Terapia przeciwwirusowa nie jest zalecana u dzieci bezobjawowych, ze względu na brak dowodów na jej skuteczność w tej grupie.
Gancyklowir dożylny (GCV)
Gancyklowir, podawany dożylnie w dawce 6 mg/kg m.c. co 12 godzin przez 6 tygodni, jest standardem leczenia ciężkich postaci cCMV. Badania CASG (Collaborative Antiviral Study Group, 2003) wykazały, że taka terapia zmniejsza ryzyko progresji niedosłuchu czuciowo-nerwowego u około 84% pacjentów. GCV może także przyspieszać przyrost masy ciała i wspierać funkcję wątroby. Jednak jego stosowanie obarczone jest wysokim ryzykiem neutropenii (do 63% leczonych noworodków) oraz koniecznością stosowania wkłuć centralnych, co wiąże się z ryzykiem powikłań infekcyjnych i zakrzepowych. Nie obserwuje się istotnych korzyści terapii z punktu widzenia rozwoju neurokognitywnego.
Walgancyklowir doustny (VGCV)
Walgancyklowir, będący prolekiem gancyklowiru, podawany doustnie w dawce 15 mg/kg m.c. dwa razy dziennie, stanowi obecnie preferowaną opcję terapeutyczną w leczeniu objawowej cytomegalii wrodzonej. W badaniach wykazano równoważność skuteczności VGCV względem GCV, przy znacznie lepszym profilu bezpieczeństwa, szczególnie w zakresie hematologicznym. Terapia trwa od 6 tygodni do 6 miesięcy w zależności od nasilenia objawów oraz decyzji zespołu terapeutycznego.
Monitorowanie terapii obejmuje:
- cotygodniową morfologię z rozmazem,
- kontrolę enzymów wątrobowych (ALT, AST, bilirubina),
- oznaczenie wiremii CMV (qPCR w surowicy lub moczu),
- okresową ocenę funkcji słuchu (ABR),
- ocenę rozwoju neurologicznego i psychomotorycznego.
Leczenie wspomagające i alternatywne
- Foskarnet (Foscavir), wykazujący aktywność wobec CMV, jest rozważany w przypadkach nietolerancji lub oporności na GCV, jednak jego stosowanie ogranicza toksyczność nefro- i neurotoksyczna.
- Hiperimmunizowane immunoglobuliny (np. Cytotect) mają ograniczoną rolę – nie potwierdzono ich skuteczności w leczeniu objawowej cytomegalii wrodzonej, choć mogą być stosowane w przypadkach nabytej cytomegalii np. po transfuzjach.
Noworodki z objawową cytomegalią wrodzoną powinny być kwalifikowane do terapii przeciwwirusowej możliwie jak najwcześniej. Wybór pomiędzy GCV a VGCV zależy od stanu klinicznego dziecka, możliwości technicznych ośrodka i potencjalnych działań niepożądanych. Leczenie wymaga ścisłego monitorowania laboratoryjnego oraz długofalowej obserwacji rozwoju neurologicznego i słuchowego. Pomimo ograniczeń, dostępne terapie znacząco poprawiają rokowanie w zakresie funkcji słuchu i ogólnego stanu klinicznego noworodków z ciężką postacią zakażenia CMV.
Źródła:
- https://ruj.uj.edu.pl/server/api/core/bitstreams/a87867a9-f9a5-48a2-947f-c0d14969c7e6/content
- https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/view/50157/37050
- https://www.researchgate.net/profile/Justyna-Czech-Kowalska/publication/309783756_Profilaktyka_CMV_polska_wersja/links/582350b308aeebc4f8986adb/Profilaktyka-CMV-polska-wersja.pdf
- https://ippez.pl/cytomegalia-cichy-wirus-ktory-moze-zagrozic-zdrowiu-twojego-dziecka-jak-sie-przed-nim-chronic/
- https://zenodo.org/records/6547959
- https://www.klinikaoczna.pl/Zakazenie-wirusem-cytomegalii-wybrane-aspekty-patologii-klinicznej,124,49477,0,0.html
KontaktMasz pytania? Napisz do nas lub zadzwoń
Współpraca Sponsorska i Reklamowa
Opiekun Merytoryczny
Sylwia Kulikowska
sylwia.kulikowska@forum-media.pl
tel. 603 155 392
Kwestie Organizacyjne
Opiekun Merytoryczny
Krzysztof Olejniczak
krzysztof.olejniczak@forum-media.pl
tel. 605 450 049
Współpraca barterowa
Natalia Zdunek
natalia.zdunek@forum-media.pl
tel. kom.: 692 057 033
Organizacja szkoleń wewnętrznych
Weronika Nowacka
weronika.nowacka@forum-media.pl
tel.: +48 61 62 87 004
Forum Neurologii Dziecięcej to ogólnopolska konferencja neurologiczna, która od lat skupia lekarzy praktyków, szczególnie neurologów dziecięcych, pediatrów oraz specjalistów innych dziedzin pracujących z dziećmi. To wydarzenie tworzone z myślą o tych, którzy chcą być na bieżąco z najnowszymi kierunkami w diagnostyce i terapii chorób układu nerwowego.
Konferencja neurologiczna to przestrzeń do poszerzania wiedzy, wymiany doświadczeń i pogłębiania kompetencji – niezależnie od poziomu zaawansowania zawodowego. Każda edycja wydarzenia jest oparta na wysokim poziomie merytorycznym, aktualnych standardach i praktycznym podejściu do problemów klinicznych.
Kongres neurologiczny wyróżnia przemyślana formuła hybrydowa, dostępność warsztatów praktycznych oraz obecność wybitnych wykładowców, którzy przekazują wiedzę w sposób przystępny i użyteczny. To spotkanie środowiska, które realnie wpływa na rozwój neurologii dziecięcej w Polsce.
Konferencja neurologia dziecięca to nie tylko nauka, lecz także społeczność, współpraca i wspólna misja leczenia najmłodszych pacjentów. Jeśli chcesz rozwijać się w oparciu o sprawdzoną wiedzę i doświadczenie – jesteś we właściwym miejscu. Zapisz się już dziś!
BIURO OBSŁUGI KLIENTA
tel. 61 66 55 721
Godziny pracy:
pon. - pt. 08:00 - 16:00
